Vos remboursements
Lorsque vous consultez un professionnel de santé, que vous êtes admis à l’’hôpital ou que vous vous rendez à la pharmacie, vous avancez en partie vos frais de santé. La CRPCEN vous informe sur les prestations et montants qui vous sont remboursés. Certains frais peuvent rester à votre charge, renseignez-vous.
Pensez-y !
Pour être remboursé rapidement, il est important :
- de présenter systématiquement votre carte Vitale, dès lors que vous payez pour vos soins de santé ;
- de respecter votre parcours de soins coordonnés
Pour rembourser vos frais de santé, La CRPCEN se base sur le tarif de la Sécurité sociale et applique des taux de remboursement spécifiques, supérieurs à ceux fixés par le régime général. Le taux de remboursement pratiqué par la CRPCEN est en général de 85 % du tarif conventionnel.
Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, le montant de vos remboursements sera minoré et remboursé à 40 %.
Pour rembourser vos frais de santé, la CRPCEN se base à la fois sur les honoraires pratiqués par les médecins ainsi que sur leurs tarifs. Le montant de leurs consultations varie en fonction de la discipline du médecin et de son secteur d’activité. La CRPCEN ne prend pas en charge le montant des dépassements éventuels :
- Les médecins de secteur 1 appliquent le tarif conventionnel (fixé légalement).
- Les médecins de secteur 2 pratiquent des honoraires libres.
Le saviez-vous ?
De nouvelles consultations complexes et très complexes ont été mises en œuvre en novembre 2018. Ce sont des consultations considérées comme plus délicates et nécessitant une attention particulière de la part de votre médecin.
- Les nouvelles consultations complexes concernent les patients présentant une pathologie « complexe » ou des situations cliniques à fort enjeux de santé publique.
- Les nouvelles consultations très complexes correspondent à une prise en charge particulièrement difficile et complexe pour des situations cliniques.
Lorsque vous consultez votre médecin traitant ou un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant, vous suivez un parcours de soins coordonnés,la CRPCEN applique ses taux de remboursements habituels.
Vos remboursements dépendent de la discipline du médecin que vous consultez (tarifs applicables au 1er janvier 2018) :
Type de médecin généraliste | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Généraliste secteur 1 | 25 € | 25 € | 21,25 € |
Généraliste secteur 1 – consultation complexe | 46 € | 46 € | 39,10 € |
Généraliste secteur 1 – consultation très complexe | 60 € | 60 € | 51 € |
Généraliste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 19,55 € |
Type de médecin | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Spécialiste secteur 1 | 25 € | 25 € | 21,25 € |
Spécialiste secteur 1 – consultation complexe | 46 € | 46 € | 39,10 € |
Spécialiste secteur 1 – consultation très complexe | 60 € | 60 € | 51 € |
Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 19,55 € |
Le saviez-vous ?
Selon votre situation, vous pouvez bénéficier de tarifs spécifiques:
- si votre médecin traitant vous reçoit et vous adresse à un médecin correspondant pour une prise en charge dans les 48 heures ;
- si votre médecin traitant vous reçoit en urgence en réponse à une demande du centre de régulation des urgences (appel centre 15 ou 116-117)
Dans ces deux cas, votre médecin doit respecter les tarifs opposables (sans dépassement d’honoraires) même s’il exerce en secteur 2.
Si vous consultez votre médecin traitant avec renvoi pour une prise en charge du médecin dans les 48 heures (tarifs applicables au 1er janvier 2018) :
- Les généralistes de secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée appliquent un tarif de 30 €, remboursé à 85 % soit 25,50 € ;
- Les généralistes de secteur 2 appliquent un tarif de 28€, remboursé à 85 % soit 23,80 € ;
Si vous consultez votre médecin traitant en urgence en réponse à une demande du centre 15/ 116-117 (tarifs applicables au 1er janvier 2018) :
- Les généralistes de secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée appliquent un tarif de 40 €, remboursé à 85 % soit 34 € ;
- Les généralistes de secteur 2 appliquent un tarif de 38 €, remboursé à 85 % soit 32,30 € ;
Type de médecin | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Psychiatre, neurologue secteur 1 | 39,70 € | 41,70 € | 35,45 € |
Psychiatre, neurologue secteur 1 – consultation très complexe | 60 € | 60 € | 51 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue,secteur 2 | Honoraires libres | 39 € | 33,15 € |
Si vous consultez un spécialiste hors parcours de soins coordonnés, vous serez alors moins bien remboursé.
Type de médecin généraliste | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Généraliste secteur 1 | 25 € | 25 € | 11,25 € |
Généraliste secteur 1 – consultation complexe | 46 € | 46 € | 20,70 € |
Généraliste secteur 1 – consultation très complexe | 60 € | 60 € | 27 € |
Généraliste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 10,35 € |
Type de médecin | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Spécialiste secteur 1 | 25 € | 25 € | 11,25 € |
Spécialiste secteur 1 – consultation complexe | 46 € | 46 € | 20,70 € |
Spécialiste secteur 1 – consultation très complexe | 60 € | 60 € | 27 € |
Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 11,25 € |
Type de médecin | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Psychiatre, neurologue secteur 1 | 55 € | 41,70 € | 18,76 € |
Psychiatre, neurologue secteur 1 – consultation très complexe | 60 € | 60 € | 27 € |
Psychiatre, neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 60 € | 27 € |
Type de médecin | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Cardiologue secteur 1 | 51 € | 51 € | 22,95 € |
Cardiologue secteur 1 – consultation très complexe | Variant de 60 € à 76,70 € | 60 € | 27 € |
Cardiologue secteur 2 | Honoraires libres | 47,73 € | 21,47 € |
Vous pouvez consulter directement, sans être orienté antérieurement par votre médecin traitant, certains spécialistes. Ce sont alors des consultations en accès direct spécifique. Lorsque vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés, que la consultation soit ou pas dans le cadre de l'accès direct spécifique. Vous êtes moins bien remboursé.
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement |
Montant remboursé |
---|---|---|---|
Gynécologue, Ophtalmologue Secteur 1 | 30 € | 30 € | 25,50 € |
Gynécologue, Ophtalmologue Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 19,55 € |
Psychiatre, Neuropsychiatre Secteur 1 (pour les patients de moins de 25 ans) |
46,70 € | 46,70 € | 39,695 € |
Psychiatre, Neuropsychiatre Secteur 2 (pour les patients de moins de 25 ans) |
Honoraires libres | 39 € | 33,15 € |
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement |
Montant remboursé |
---|---|---|---|
Chirurgien-dentiste | 23 € | 23 € | 19,55 € |
Chirurgien-dentiste spécialisé en traitement orthopédie dento-faciale (ODF) | 23 € | 23 € | 19,55 € |
Médecin-stomatologiste Secteur 1 | 28 € | 28 € | 23,80 € |
Médecin-stomatologiste Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 19,55 € |
Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste conventionné sont prises en charge par la CRPCEN et remboursées à 85 % sur la base des tarifs conventionnels. Retrouvez sur ameli.fr la liste des soins dentaires remboursés par la CRPCEN.
La CRPCEN rembourse les traitements d’orthodontie à condition que le traitement ait débuté avant l’âge de 18 ans et l’orthopédie dento-faciale dans les mêmes conditions que celles applicables au régime général.
Au-delà de l’âge de 18 ans, la CRPCEN peut accorder, pour une période de 6 mois non renouvelable, un traitement d’orthodontie :
- si votre traitement est effectué par un orthodontiste et un chirurgien-dentiste ;
- si ce traitement est préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires.
Les traitements d’orthodontie sont remboursés à 100%. Le remboursement est en principe effectué à l’issue du terme des 6 mois de traitement. Pour recevoir vos remboursements, vous devez nous faire parvenir votre feuille de soins dentaires attestant vos soins reçus par le praticien ainsi que la mention de la période facturée.
Le saviez-vous ?
La prise d’empreinte en orthopédie dento-faciale est un examen remboursé par la CRPCEN. Les prises d’empreintes avant un acte d’orthopédie dento-faciale ne sont pas exonérés. Cet acte médical est pris en charge à 85% par la CRPCEN.
Médecin consulté |
Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Gynécologue, Ophtalmologue Secteur 1 | 35 € | 25 € | 11,25 € |
Gynécologue, Ophtalmologue Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 10,35 € |
Psychiatre, Neuropsychiatre Secteur 1 | 60 € | 60 € | 27 € |
Psychiatre, Neuropsychiatre Secteur 2 | Honoraires libres | 60 € | 20 € |
Votre opticien ou votre dentiste vous a remis un devis et vous vous interrogez sur la prise en charge de la CRPCEN ?
Les informations relatives à notre prise en charge sont à votre disposition sur ce devis sans qu’il vous soit nécessaire de nous interroger.
En effet, ce devis mentionne :
- la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire le tarif pris en compte par la CRPCEN pour calculer le remboursement ;
- le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, qui correspond donc au montant remboursé par la CRPCEN1. Ce montant est égal à 85 % de la base de remboursement. En savoir plus sur les taux de remboursement CRPCEN.
Pensez en revanche à transmettre votre devis à votre mutuelle (ou complémentaire santé) pour connaitre sa participation sur le montant non remboursé par la CRPCEN et être ainsi renseigné(e) au mieux sur les dépenses pouvant rester à votre charge !
1 Dans la limite des frais engagés pour chaque acte.
Votre devis dentaire en exemple : où trouver les informations ?
Le taux de remboursement par la CRPCEN des consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans est de 85 % du tarif conventionnel. Selon la situation de votre enfant, les consultations peuvent être prises en charge à 100 %.
Le saviez-vous !
Pensez à déclarer le médecin traitant de votre enfant auprès de la CRPCEN. Toutefois, il n’y a pas de réduction du remboursement dans le cadre d’un parcours non coordonné. De plus, il n’y a pas de participation forfaitaire de 1 € pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans.
Médecin consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|---|
Généraliste Secteur 1 | Moins de 6 ans | 30 € | 30 € | 25,50 € |
Généraliste Secteur 1 | De 6 à 16 ans | 25 € | 25 € | 21,25 € |
Généraliste Secteur 2 | Moins de 6 ans | Honoraires libres | 28 € | 23,80 € |
Généraliste Secteur 2 | De 6 à 16 ans | Honoraires libres | 23 € | 19,55 € |
Médecin consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|---|
Pédiatre Secteur 1 | Moins de 6 ans | 32 € | 32 € | 27,20 € |
Pédiatre Secteur 1, déclaré médecin traitant de l’enfant |
De 6 à 16 ans | 28 € | 28 € | 23,80 € |
Pédiatre Secteur 2 | Moins de 2 ans | Honoraires libres | 28 € | 23,80 € |
Pédiatre Secteur 2 | De 2 à 16 ans | Honoraires libres | 23 € | 19,55 € |
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
---|---|---|---|
Spécialiste Secteur 1 | 30 € | 30 € | 25,50 € |
Spécialiste Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 19,55 € |
Psychiatre, Neuropsychiatre, Neurologue Secteur 1 |
46,70 € | 46,70 € | 39,695 € |
Psychiatre, Neuropsychiatre, Neurologue Secteur 2 | Honoraires libres | 39 € | 33,15 € |
Cardiologue Secteur 1 | 51 € | 51 € | 43,35 € |
Cardiologue Secteur 2 | Honoraires libres | 47,73 € | 40, 57 € |
La prise en charge de vos médicaments
Vos médicaments sont pris en charge par la CRPCEN. Nous vous remboursons une partie ou la totalité de leur coût.
Dès lors que vous respectez le parcours de soins coordonnées, qui institue le médecin traitant comme point d’entrée privilégié au système de soins, les taux de remboursement de vos médicaments sont :
- 15 % pour les Médicaments à service médical rendu faible (PH2)
- 45 % pour les Médicaments à service médical rendu modéré(PH4)
- 85 % pour les Médicaments à service médical rendu majeur ou important(PH7)
- 15 % pour les Préparations magistrales et officinale (PM2)
- 45% pour les Préparations magistrales et officinale (PM4)
- 85% pour les Préparations magistrales et officinale (PMR)
- 100 % pour les Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement couteux(PH1)
Hormis le taux de remboursement, la CRPCEN applique les mêmes règles en termes de prise en charge que celles du régime général de l’Assurance Maladie. Pour en savoir plus, consultez ameli.fr
Pensez-y !
Présentez systématiquement votre carte Vitale afin de n’avancer aucun frais. Ce dispositif ne s’applique pas si vous refusez les génériques.
La prise en charge de la vaccination
La CRPCEN prend en charge les vaccins obligatoires et recommandés, sur prescription médicale uniquement. Le taux de remboursement est de 85%.
Certains vaccins sont pris en charge à 100 % :
- le vaccin contre la rougeole-oreillons-rubéole (ROR) pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus ;
- le vaccin contre la grippe saisonnière pour les personnes à risques (personnes âgées de 65 ans et plus, personnes atteintes de certaines ALDAffection de longue durée )
- Les vaccins obligatoires : diphtérie, tétanos et la poliomyélite ;
- les vaccins recommandés (obligatoires pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018) : coqueluche, hépatite B, infections à Haemophilus influenza B, infections invasives à méningocoque du sérogroupe C, infections à pneumocoque, oreillons, rougeole et la rubéole ;
- les vaccins recommandés dans certaines situations : grippe saisonnière, hépatite A, infection à papillomavirus humain, tuberculose et varicelle.
Il est important que votre vaccination contre les affections soit à jour. Pour le savoir, consultez notre page « Vaccination ».
Focus : remboursement de l’injection
Les taux de remboursement pris en charge par la CRPCEN pour l’injection du vaccin sont :
- 85% dans le cadre d’une vaccination par un médecin ou une sage-femme ;
- 80% si c’est une infirmière qui vous vaccine.
Pour certaines personnes atteintes de certaines affections de longue durée (ALD), l’injection du vaccin peut être prise en charge à 100%
Contraception, IVG : le point sur leur prise en charge
Les moyens de contraception sont délivrés en pharmacie sur prescription médicale. Le taux de remboursement de la CRPCEN est de 85% pour les femmes majeures.
Les moyens de contraception
Sont pris en charge par la CRPCEN :
- certaines pilules contraceptives ;
- les implants contraceptifs ;
- les dispositifs intra-utérins (DIU);
- les stérilets ;
- les diaphragmes.
Le saviez-vous ?
Les moyens de contraception sont délivrés sans avance de frais pour les jeunes filles d'au moins 15 ans.
Les moyens de contraception qui ne sont pas pris en charge par la CRPCEN :
- certaines pilules contraceptives, les patchs contraceptifs, les anneaux vaginaux, les capes cervicales qui sont délivrés en pharmacie sur prescription médicale ;
- les spermicides et les préservatifs féminins qui sont délivrés en pharmacie sans prescription médicale ;
- les préservatifs masculins qui sont en vente libre (pharmacies, grandes surfaces
Pour en savoir plus sur les dispositifs et les remboursements des moyens de contraception, consultez ameli.fr
La contraception d’urgence hormonale (« pilule du lendemain »)
Vous pouvez obtenir sans prescription médicale « la pilule du lendemain » en pharmacie. Cependant sur prescription médicale, le taux de remboursement de la CRPCEN est de 85 % pour les femmes majeures.
Le saviez-vous ?
La pilule du lendemain peut être délivrée de manière anonyme et gratuite aux jeunes filles mineures. Pour en savoir plus sur les contraceptions d’urgence, consultez ameli.fr
La prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse (IVG)
La CRPCEN applique les mêmes règles de prise en charge que l’assurance maladie c’est-à-dire que le tarif d’une IVG ainsi que sa prise en charge dépendent de la méthode d’IVG et du lieu où elle est pratiquée.
En effet, il existe trois types d’IVG :
- l’IVG médicamenteuse en médecine ville qui est remboursée par la CRPCEN à 100 % sur la base d’un tarif forfaitaire fixé entre 187,92 et 193,16 ;
- l’IVG médicamenteuse en établissement de santé qui est remboursé à 100 % sur la base d'un tarif forfaitaire fixé à 257,91 euros;
- l’IVG instrumentale qui est remboursé à 100 % sur la base d'un tarif forfaitaire variable (de 500,14 euros à 644,71 euros) en fonction de l'établissement de santé (hôpital ou clinique), du type d'anesthésie (locale ou générale) et de la durée de l'hospitalisation.
Pour connaître les caractéristiques et les modalités de chacune, consultez la page dédiée sur ameli.fr
La prise en charge des équipements optiques et d’audition
Le remboursement des lunettes
Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale. Elles sont remboursées à 85 % sur la base de tarifs officiels, fixés par la liste des produits et prestations (LPPListe des produits et prestations Elle établit la liste des dispositifs médicaux, dont les ...), variables selon l'âge du patient : moins de 18 ans ou plus de 18 ans.
Le remboursement des lentilles
Les lentilles de contact sont remboursées, sous prescriptions médicale, sur la base d’un forfait annuel prévu à la liste des produits et prestations (LPP) de 39,48 € par œil appareillé. Le remboursement est calculé à 85% ou 100% selon la situation de l’assuré.
Pour les lentilles jetables, le forfait est versé :
- soit dès la 1ère facturation, si le montant facturé atteint 39,48€ ;
- soit en plusieurs facturations, jusqu’à concurrence de ce tarif.
Le remboursement des appareils auditifs
Pour permettre à davantage d’assurés de corriger leurs troubles de l’audition, la prise en charge des aides auditives (ou prothèses auditives) a évolué depuis le 1er janvier 2019. Pour les adultes, la prise en charge est assurée sur la base du tarif de la Sécurité sociale qui est fixée à 400 euros par prothèse, quelle que soit la classe de l’appareil.
La prise en charge des transports
Pour permettre à la CRPCEN et au médecin conseil de procéder à l'étude et au remboursement de vos frais de transport, il convient de fournir la prescription médicale remplie (raison médicale du transport, moyen de transports prescrit et taux de prise en charge) ainsi que la facturation correspondante.
Les frais de transport peuvent faire l'objet d'un remboursement par la CRPCEN dans les cas énumérés par la législation sociale :
- transports liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l'hôpital) ;
- transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports ;
- transports en ambulance, lorsque l'état du patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance ;
- transports de longue distance (plus de 150 km aller) ;
- transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d'un même traitement).
Pour le remboursement de certains transports, une demande d'accord préalable doit impérativement être soumise à l'examen du service médical de la CRPCEN avant la réalisation du transport. Il s'agit des transports dits longue distance, les transports en série et les transports en avion ou en bateau.
Le saviez-vous ?
L'absence de réponse de la CRPCEN dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de votre demande d'accord préalable vaut accord.
Pour les demandes de prise en charge des transports, nous vous recommandons :
- de veiller à la conformité du remplissage du document, aux éventuels oublis, imprécisions ainsi que la lisibilité. En effet, toute omission entraîne des difficultés pour le traitement de votre demande. Aussi, il peut en découler un retard pour votre régularisation ou bien un refus.
- d’être précis dans les informations en lien à votre situation. Par exemple, si votre demande concerne la prescription médicale d’un transport au titre d’une affection de longue durée (ALD), veillez à ce que celle-ci soit déclarée et à jour.
- de préciser clairement les points de départ et d’arrivée de votre trajet ;
- de préciser le motif de votre déplacement doit être succinctement mais clairement exposé par le médecin prescripteur.
À compter du 1er août 2023, en application du décret no 2023-382 du 19 mai 2023 relatif à la participation des assurés sociaux aux frais de transport sanitaire, ce texte abaisse la valeur de ce taux de 85% à 75%, pour tous types de transports – hors transports urgents pré-hospitaliers –TUPH.
La CRPCEN prend en charge les frais médicaux (surveillance médicale, traitement en établissement thermal) qui sont pris en charge dans les conditions habituelles par l'Assurance maladie.
La CRPCEN, au titre de son action sociale, peut vous accorder sous condition de ressources une prise en charge des frais de transport et d’hébergement pour les cures thermales.
À Noter
Dans le cadre de vos demandes de prise en charge de cures thermales, afin de faciliter et d’accélérer la gestion de vos demandes, nous vous invitons à préciser les dates de votre séjour.
Ce support explicatif vous aide à mieux comprendre votre décompte maladie.