Les frais à votre charge

QU' EST-CE QUE LE TICKET MODÉRATEUR ?

Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que la CRPCEN a remboursé sa part. Il peut être pris en charge par votre complémentaire santé. Le ticket modérateur  s’applique à tous les soins et frais médicaux remboursables (consultation chez un médecin, achat d’un médicament sur prescription médicale, etc.).

Le montant du ticket modérateur varie selon : 

•      la nature du risque (maladie, maternité …) ;
•      l’acte et le traitement ;
•      le type d’affection ;
•      le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

DANS QUELS CAS LE TICKET MODÉRATEUR PEUT-IL ÊTRE EXONÉRÉ ?

Afin de rendre accessibles les soins de santé au plus grand nombre, il existe des cas où le ticket modérateur peut être exonéré et où la CRPCEN prend en charge 100 % des frais de santé.

C’est le cas notamment pour : 

•      les frais de santé en cas de maternité (quatre derniers mois de grossesse) ;
•      les soins en rapport avec une pathologie (ALD) prise en charge à 100 % ;
•      les frais d’hospitalisation supérieurs à 30 jours.

Franchises médicales et participations forfaitaires : 

Les participations forfaitaires et les franchises médicales sont des sommes qui restent à votre charge. Elles contribuent ainsi à la préservation de notre système de santé.

Participation forfaitaire

Une participation forfaitaire de 2 € est déduite pour toute consultation ou actes médicaux réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste en ville ou à l’hôpital, mais également sur les examens radiologique et d’analyses de biologie médicale.

Plafonds :
Un plafond journalier :
Et si vous avez plusieurs actes ou consultations le même jour ?

• Si vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois, la participation forfaitaire de 2 € est retenue pour chaque consultation ou acte.
• Si vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance, la participation forfaitaire est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 8 € par jour pour un même professionnel de santé.
• Si plusieurs actes de biologie sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 2 € sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 8 € par jour et par laboratoire exécutant. Renseignez-vous auprès de votre laboratoire.

Un plafond annuel :
Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 70 € par personne chaque année civile (du 1^er janvier au 31 décembre) et un rappel peut être fait sur les 5 années précédentes.

Qui est concerné ?
Toutes les personnes sont concernées par la participation forfaitaire, sauf :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ;
• les femmes enceintes à partir du 1^er jour du 6^e mois de grossesse et jusqu'au 12^e jour après l'accouchement ;

Franchise médicale

Une franchise est déduite de certains médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires.
Montant :

• 1 € par boîte de médicaments,
• 1 € par acte paramédical,
• 4 € par transport sanitaire.

Plafonds :

Un plafond journalier
Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
On ne peut pas déduire :
•    plus de 4 € par jour pour les actes paramédicaux ;
•    plus de 8 € par jour pour les transports sanitaires.

Un plafond annuel
Le montant de la franchise médicale est plafonné à 70 € par personne chaque année civile (du 1er janvier au 31 décembre) pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Un rappel peut être fait sur les 5 précédentes années.
Qui est concerné ?
Toutes les personnes sont concernées par la franchise médicale, sauf :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ;
• les femmes enceintes à partir du 1^er jour du 6^e mois de grossesse et jusqu'au 12^e jour après l'accouchement ;

en CAS D’AVANCE DES FRAIS

Vous réglez vos soins ou prestations :
La participation forfaitaire ou la franchise médicale est automatiquement déduite du montant de vos remboursements. 

Sur le relevé de remboursement de la CRPCEN figurent chaque franchise médicale et chaque participation forfaitaire prélevées, leur montant, la date et la nature de l’acte auquel elles se rapportent ainsi que le bénéficiaire concerné
 

en CAS DE TIERS-PAYANT (SANS AVANCE DES FRAIS)

Vous bénéficiez du tiers payant et ne réglez pas vos soins :

La somme due ne peut pas être déduite immédiatement. Elle est alors mise en attente et récupérée ultérieurement lors d’un prochain remboursement quel qu’il soit (consultation, soin, examen biologique, acte infirmier, transport…) ou des prestations en espèces (indemnité journalière, pension d’invalidité etc.) pour vous-même ou vos ayants-droits (enfant, conjoint…). 

Il y aura donc un décalage entre la date de l’acte auquel la participation d’1 euro se rapporte et le moment où la déduction correspondante apparaîtra sur votre relevé. Vos relevés de remboursement de soins précisent systématiquement la date et la nature de l’acte auquel elle se rapporte.

Plusieurs participations ou franchises peuvent ainsi s'accumuler avant d'être récupérées sur un remboursement ultérieur.

Ce forfait représente votre participation financière liée aux frais d’hébergement entraînés par votre hospitalisation pour tout séjour supérieur à 24 heures (y compris le jour de sortie) dans un établissement hospitalier public ou privé.  

Ce forfait s’élève à :

• 20 euros par jour en hôpital ou en clinique;
• 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Depuis le 1er janvier 2022, les personnes qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et qui sortent des urgences sans être hospitalisées doivent régler un « forfait patient urgences (FPU) » d’un montant de 19,61 € qui peut être pris en charge par une mutuelle.
                                             
Pour certaines personnes, le FPU est minoré et son montant passe à 8,49 €.

Le FPU minoré concerne :
•    les personnes en affection de longue durée (ALDAffection de longue durée ) ;
•    les bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité inférieure à deux tiers.
 
Enfin, pour certaines personnes, le FPU n’est pas à payer lors d’un passage aux urgences. Il s’agit des personnes suivantes :
 
•    femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité ;
•    bénéficiaires d’une pension d’invalidité ;
•    bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant            une incapacité au moins égale à deux tiers ;
•    assurés mineurs victimes de violences sexuelles ;
•    nouveau-nés de moins d’un mois ;
•    donneurs d’organe ;
•    titulaires d’une pension militaire d’invalidité ;
•    victimes d’actes de terrorisme ;
•    bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME) ;
•    personnes écrouées.
 
Source Ameli.fr

Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 24 euros. Quels sont les actes concernés et ceux qui ne le sont pas? Quelles sont les personnes exonérées ? Le point sur les modalités d’application.

Les actes concernés par la participation forfaitaire de 24 euros

La participation forfaitaire de 24 euros s’applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.

Comment régler la participation forfaitaire de 24 euros ?

Vous devez régler directement la participation forfaitaire de 24 euros dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la  participation forfaitaire de 24 euros si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.

Les actes non concernés par la participation forfaitaire de 24 euros.

Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 24 euros et sont pris en charge à 100 %.
Il s’agit notamment :

• des actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros ;
• des frais de transport d’urgence, en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ainsi que les frais de transport en cas d’hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ;
• des frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d’hospitalisation à domicile, entre l’établissement et le domicile ; des frais d’hospitalisation à partir du 31^e jour d’hospitalisation consécutif.

Les personnes exonérées

Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 24 euros, notamment :

• les personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire;
• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité;
• les personnes titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité;
• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse;
• les personnes titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre);
• les personnes titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées;
• les personnes titulaires d’une rente accident du travail - maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit;
• les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle;
• les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement;
• les nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance;
• les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31^e jour d’hospitalisation consécutif;
• les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
• les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérant, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins;
• les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.