Les frais à votre charge

QU' EST-CE QUE LE TICKET MODÉRATEUR ?

Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que la CRPCEN a remboursé sa part. Il peut être pris en charge par votre complémentaire santé. Le ticket modérateur  s’applique à tous les soins et frais médicaux remboursables (consultation chez un médecin, achat d’un médicament sur prescription médicale, etc.).

Le montant du ticket modérateur varie selon : 

•      la nature du risque (maladie, maternité …) ;
•      l’acte et le traitement ;
•      le type d’affection ;
•      le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

DANS QUELS CAS LE TICKET MODÉRATEUR PEUT-IL ÊTRE EXONÉRÉ ?

Afin de rendre accessibles les soins de santé au plus grand nombre, il existe des cas où le ticket modérateur peut être exonéré et où la CRPCEN prend en charge 100 % des frais de santé.

C’est le cas notamment pour : 

•      les frais de santé en cas de maternité (quatre derniers mois de grossesse) ;
•      les soins en rapport avec une pathologie (ALD) prise en charge à 100 % ;
•      les frais d’hospitalisation supérieurs à 30 jours.

QU’EST-CE QUE LA PARTICIPATION FORFAITAIRE ?

Les participations forfaitaires ont été mises en place par l’État  pour contribuer à la préservation du système de santé national. La participation forfaitaire est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance maladie sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle s’élève à 1 euro par acte. Ces participations sont obligatoires mais peuvent toutefois être exonérées dans certains cas.  

QUELLES SONT LES PERSONNES EXONÉRÉES DE LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 EURO ?

Les assurés exonérés sont :

• les jeunes et les enfants de moins de 18 ans ;
• les femmes enceintes à compter du 1^er jour de leur 6^e mois de grossesse et jusqu’au 12^e jour après leur accouchement;
• les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale de l’État.

Les titulaires d’une pension visée à l’article L.115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l’acquittement de la participation forfaitaire pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension. Pour les autres soins, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec la maladie, l’infirmité ou la blessure de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la participation forfaitaire. 

DANS QUELs CAS  LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 EURO S’APPLIQUE-T-ELLE ?

La participation forfaitaire de 1 euro s’applique :

• à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou un spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital ;
• aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale. 

La participation forfaitaire de 1 euro sera retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 € pour jour et pour un même professionnel de santé. La participation forfaitaire de 1 euro est limitée à un plafond de 50 euros par année civile pour chaque bénéficiaire. 

Dans certains cas, vous ne devez pas verser la participation forfaitaire de 1 euro :

• chez le chirurgien-dentiste ;
• pour les soins pratiqués par une sage-femme et par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…) ;
• dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ;
• pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, les examens et les consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ou les actes de dépistages pris en charge par le Fonds d’action sanitaire et sociale (FNASS) au titre du suivi post professionnel de l’amiante ;
• pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
• pour les consultations d’expertise médicale.

Ce forfait représente votre participation financière liée aux frais d’hébergement entraînés par votre hospitalisation pour tout séjour supérieur à 24 heures (y compris le jour de sortie) dans un établissement hospitalier public ou privé.  

Ce forfait s’élève à :

• 20 euros par jour en hôpital ou en clinique;
• 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

QU'EST-CE QUE LA FRANCHISE MÉDICALE ?

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Cette franchise s’ajoute, le cas échéant, au ticket modérateur et à la participation forfaitaire de 1 euro. Elle est plafonnée à 50 euros par année civile et par bénéficiaire de l’assurance maladie, assuré ou ayant droit. 

QUI EST CONCERNÉ PAR LA FRANCHISE MÉDICALE ?

Toutes les personnes sont concernés sauf :

• les jeunes et les enfants de moins de 18 ans ;
• les femmes enceintes à compter du 1^er jour de leur 6^e mois de grossesse et jusqu’au 12^e jour après leur accouchement;
• les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale de l’État. 

QUEL EST LE MONTANT DE LA FRANCHISE MÉDICALE ?

La franchise médicale s’élève à :

• 0,50 euro par boîte de médicaments délivrée (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple). Tous les médicaments prescrits par votre médecin et remboursables par l’Assurance maladie (médicaments allopathiques ou homéopathiques, préparations magistrales) sont concernés, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation. 
   
• 2 euros par transport sanitaire effectué en taxi conventionné, en véhicule sanitaire léger (VSL) et en ambulance dans la limite de 4 euros par jour par transporteur pour un même patient. 
  Un aller-retour correspond à deux franchises médicales de 2 euros (une par trajet) soit 4 euros au total et la franchise médicale de 2 euros s’applique pour chaque trajet, que le transporteur change ou non.  Les transports d’urgence ne sont pas concernés par la franchise. 
   
•  0,50 euro par acte paramédical. Il s’agit de tous les actes effectués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues). Néanmoins, un plafond journalier s’applique : on ne peut déduire plus de 2 euros par jour pour les actes paramédicaux effectués dans la même journée, pour un même patient, par le même professionnel de santé. 
  Les actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation ne sont pas concernés par la franchise médicale.

en CAS D’AVANCE DES FRAIS

La franchise médicale et la participation forfaitaire sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements.

Sur le relevé de remboursement de la CRPCEN figurent chaque franchise médicale et chaque participation forfaitaire prélevées, leur montant, la date et la nature de l’acte auquel elles se rapportent ainsi que le bénéficiaire concerné. 

en CAS DE TIERS-PAYANT (SANS AVANCE DES FRAIS)

La franchise médicale et la participation forfaitaire seront déduites ultérieurement lors d’un prochain remboursement quel qu’il soit (consultation, soin, examen biologique, acte infirmier, transport…) ou des prestations en espèces (indemnité journalière, pension d’invalidité etc.) pour vous-même ou vos ayants-droits (enfant, conjoint…). 

Il y aura donc un décalage entre la date de l’acte auquel la participation d’1 euro se rapporte et le moment où la déduction correspondante apparaîtra sur votre relevé. Vos relevés de remboursement de soins précisent systématiquement la date et la nature de l’acte auquel elle se rapporte. 
 

Depuis le 1er janvier 2022, les personnes qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et qui sortent des urgences sans être hospitalisées doivent régler un « forfait patient urgences (FPU) » d’un montant de 19,61 € qui peut être pris en charge par une mutuelle.
                                             
Pour certaines personnes, le FPU est minoré et son montant passe à 8,49 €.

Le FPU minoré concerne :
•    les personnes en affection de longue durée (ALDAffection de longue durée ) ;
•    les bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité inférieure à deux tiers.
 
Enfin, pour certaines personnes, le FPU n’est pas à payer lors d’un passage aux urgences. Il s’agit des personnes suivantes :
 
•    femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité ;
•    bénéficiaires d’une pension d’invalidité ;
•    bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant            une incapacité au moins égale à deux tiers ;
•    assurés mineurs victimes de violences sexuelles ;
•    nouveau-nés de moins d’un mois ;
•    donneurs d’organe ;
•    titulaires d’une pension militaire d’invalidité ;
•    victimes d’actes de terrorisme ;
•    bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME) ;
•    personnes écrouées.
 
Source Ameli.fr

Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 24 euros. Quels sont les actes concernés et ceux qui ne le sont pas? Quelles sont les personnes exonérées ? Le point sur les modalités d’application.

Les actes concernés par la participation forfaitaire de 24 euros

La participation forfaitaire de 24 euros s’applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.

Comment régler la participation forfaitaire de 24 euros ?

Vous devez régler directement la participation forfaitaire de 24 euros dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la  participation forfaitaire de 24 euros si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.

Les actes non concernés par la participation forfaitaire de 24 euros.

Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 24 euros et sont pris en charge à 100 %.
Il s’agit notamment :

• des actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros ;
• des frais de transport d’urgence, en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ainsi que les frais de transport en cas d’hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ;
• des frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d’hospitalisation à domicile, entre l’établissement et le domicile ; des frais d’hospitalisation à partir du 31^e jour d’hospitalisation consécutif.

Les personnes exonérées

Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 24 euros, notamment :

• les personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire;
• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité;
• les personnes titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité;
• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse;
• les personnes titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre);
• les personnes titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées;
• les personnes titulaires d’une rente accident du travail - maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit;
• les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle;
• les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement;
• les nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance;
• les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31^e jour d’hospitalisation consécutif;
• les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
• les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérant, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins;
• les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.