Vos remboursements

Pour rembourser vos frais de santé, La CRPCEN se base sur  le tarif de la Sécurité sociale et applique des taux de remboursement spécifiques, supérieurs à ceux fixés par le régime général. Le taux de remboursement pratiqué par la CRPCEN est en général de 85 % du tarif conventionnel. 

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, le montant de vos remboursements sera minoré et remboursé à 40 %. 

Pour rembourser vos frais de santé, la CRPCEN se base à la fois sur les honoraires pratiqués par les médecins ainsi que sur leurs tarifs. Le montant de leurs consultations varie en fonction de la discipline du médecin et de son secteur d’activité. La CRPCEN ne prend pas en charge le montant des dépassements éventuels :

• Les médecins de secteur 1 appliquent le tarif conventionnel (fixé légalement). 
• Les médecins de secteur 2 pratiquent  des honoraires libres. 

Lorsque vous consultez votre médecin traitant ou un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant, vous suivez un parcours de soins coordonnés,la CRPCEN applique ses taux de remboursements habituels. 

Vos remboursements dépendent de la discipline du médecin que vous consultez (tarifs applicables au 1^er janvier 2018) : 

Si vous consultez votre médecin traitant avec renvoi pour une prise en charge du médecin dans les 48 heures (tarifs applicables au 1^er janvier 2018) :

• Les généralistes de secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée appliquent un tarif de 30 €, remboursé à 85 % soit 25,50 € ;
• Les généralistes de secteur 2 appliquent un tarif de 28€, remboursé à 85 % soit 23,80 € ;

Si vous consultez votre médecin traitant  en urgence en réponse à une demande du centre 15/ 116-117 (tarifs applicables au 1^er janvier 2018) : 

• Les généralistes de secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée appliquent un tarif de 40 €, remboursé à 85 % soit 34 € ;
• Les généralistes de secteur 2 appliquent un tarif de 38 €, remboursé à 85 % soit 32,30 € ;
   

Si vous consultez un spécialiste hors parcours de soins coordonnés, vous serez alors moins bien  remboursé. 

Vous pouvez consulter directement, sans être orienté antérieurement par votre médecin traitant, certains spécialistes. Ce sont alors des consultations en accès direct spécifique. Lorsque vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés, que la consultation soit ou pas dans le cadre de l'accès direct spécifique. Vous êtes moins bien remboursé.

Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste conventionné sont prises en charge par la CRPCEN et remboursées à 85 % sur la base des tarifs conventionnels. Retrouvez sur ameli.fr la liste des soins dentaires remboursés par la CRPCEN.

La CRPCEN rembourse les traitements d’orthodontie à condition que le traitement ait débuté avant l’âge de 18 ans et l’orthopédie dento-faciale dans les mêmes conditions que celles applicables au régime général.
 
Au-delà de l’âge de 18 ans, la CRPCEN peut accorder, pour une période de 6 mois non renouvelable, un traitement d’orthodontie :

• si votre traitement est effectué par un orthodontiste et un chirurgien-dentiste ;
• si ce traitement est préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires.

Les traitements d’orthodontie sont remboursés à 100%. Le remboursement est en principe effectué à l’issue du terme des 6 mois de traitement. Pour recevoir vos remboursements, vous devez nous faire parvenir votre feuille de soins dentaires attestant vos soins reçus par le praticien  ainsi que la mention de la période facturée.

Votre opticien ou votre dentiste vous a remis un devis et vous vous interrogez sur la prise en charge de la CRPCEN ?

Les informations relatives à notre prise en charge sont à votre disposition sur ce devis sans qu’il vous soit nécessaire de nous interroger.

En effet, ce devis mentionne :
-    la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire le tarif pris en compte par la CRPCEN pour calculer le remboursement ;
-    le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, qui correspond donc au montant remboursé par la CRPCEN1. Ce montant est égal à 85 % de la base de remboursement. En savoir plus sur les taux de remboursement CRPCEN.

Pensez en revanche à transmettre votre devis à votre mutuelle (ou complémentaire santé) pour connaitre sa participation sur le montant non remboursé par la CRPCEN et être ainsi renseigné(e) au mieux sur les dépenses pouvant rester à votre charge !

^{1 Dans la limite des frais engagés pour chaque acte.}

Votre devis dentaire en exemple : où trouver les informations ?

Annexe.pdf

Devis dentaire

Le taux de remboursement par la CRPCEN des consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans est de 85 % du tarif conventionnel. Selon la situation de votre enfant, les consultations peuvent être prises en charge à 100 %.

La prise en charge de vos médicaments 

Vos médicaments sont pris en charge par la CRPCEN. Nous vous remboursons une partie ou la totalité de leur coût. 

Dès lors que vous respectez le parcours de soins coordonnées, qui institue le médecin traitant comme point d’entrée privilégié au système de soins, les taux de remboursement de vos médicaments sont :

• 15 % pour les Médicaments à service médical rendu faible (PH2)
• 45 % pour les Médicaments à service médical rendu modéré(PH4)
• 85 % pour les Médicaments à service médical rendu majeur ou important(PH7)
• 15 % pour les Préparations magistrales et officinale (PM2)
• 45% pour les Préparations magistrales et officinale (PM4)
• 85% pour les Préparations magistrales et officinale (PMR)
• 100 % pour les Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement couteux(PH1)

Hormis le taux de remboursement, la CRPCEN applique les mêmes règles en termes de prise en charge que celles du régime général de l’Assurance Maladie. Pour en savoir plus, consultez ameli.fr 

La prise en charge de la vaccination 

La CRPCEN prend en charge les vaccins obligatoires et recommandés, sur prescription médicale uniquement. Le taux de remboursement est de 85%.

Certains vaccins sont pris en charge à 100 % :

• le vaccin contre la rougeole-oreillons-rubéole (ROR) pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus ;
• le vaccin contre la grippe saisonnière pour les personnes à risques (personnes âgées de 65 ans et plus, personnes atteintes de certaines ALDAffection de longue durée ) 
• Les vaccins obligatoires : diphtérie, tétanos et la poliomyélite ;
• les vaccins recommandés (obligatoires pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018)  : coqueluche, hépatite B, infections à Haemophilus influenza B, infections invasives à méningocoque du sérogroupe C, infections à pneumocoque, oreillons, rougeole et la rubéole ;
• les vaccins recommandés dans certaines situations : grippe saisonnière, hépatite A, infection à papillomavirus humain, tuberculose et varicelle.

Focus : remboursement de l’injection 
Les taux de remboursement pris en charge par la CRPCEN pour l’injection du vaccin sont :

• 85% dans le cadre d’une vaccination par un médecin ou une sage-femme ;
• 80% si c’est une infirmière qui vous vaccine. 

Pour certaines personnes atteintes de certaines affections de longue durée (ALD), l’injection du vaccin peut être prise en charge à 100% 

Contraception, IVG : le point sur leur prise en charge

Les moyens de contraception sont délivrés en pharmacie sur prescription médicale. Le taux de remboursement de la CRPCEN est de 85% pour les femmes majeures. 

Les moyens de contraception

Sont pris en charge par la CRPCEN : 

• certaines pilules contraceptives ;
• les implants contraceptifs ;
• les dispositifs intra-utérins (DIU);
• les stérilets ;
• les diaphragmes.

Les moyens de contraception qui ne sont pas pris en charge par la CRPCEN :

• certaines pilules contraceptives, les patchs contraceptifs, les anneaux vaginaux, les capes cervicales qui sont délivrés en pharmacie sur prescription médicale ;
• les spermicides et les préservatifs féminins qui sont délivrés en pharmacie sans prescription médicale ; 
• les préservatifs masculins qui sont en vente libre (pharmacies, grandes surfaces 

Pour en savoir plus sur les dispositifs et les remboursements des moyens de contraception, consultez ameli.fr 
 

La contraception d’urgence hormonale (« pilule du lendemain »)

Vous pouvez obtenir sans prescription médicale « la pilule du lendemain » en pharmacie. Cependant sur prescription médicale, le taux de remboursement de la CRPCEN est de 85 % pour les femmes majeures. 

La prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) 

La CRPCEN applique les mêmes règles de prise en charge que l’assurance maladie c’est-à-dire que le tarif d’une IVG ainsi que sa prise en charge dépendent de la méthode d’IVG et du lieu où elle est pratiquée.

En effet, il existe trois types d’IVG : 

• l’IVG médicamenteuse en médecine ville qui est remboursée par la CRPCEN à 100 % sur la base d’un tarif forfaitaire fixé entre 187,92 et 193,16 ;
• l’IVG médicamenteuse en établissement de santé qui est remboursé à  100 % sur la base d'un tarif forfaitaire fixé à 257,91 euros;
• l’IVG instrumentale qui est remboursé à 100 % sur la base d'un tarif forfaitaire variable (de 500,14 euros à 644,71 euros) en fonction de l'établissement de santé (hôpital ou clinique), du type d'anesthésie (locale ou générale) et de la durée de l'hospitalisation. 

Pour connaître les caractéristiques et les modalités de chacune, consultez la page dédiée sur ameli.fr 
 

La prise en charge des équipements optiques et d’audition

Le remboursement des lunettes

Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale. Elles sont remboursées à 85 %  sur la base de tarifs officiels, fixés par la liste des produits et prestations (LPPListe des produits et prestations Elle établit la liste des dispositifs médicaux, dont les ...), variables selon l'âge du patient : moins de 18 ans ou plus de 18 ans.

Le remboursement des lentilles  

Les lentilles de contact sont remboursées, sous prescriptions médicale, sur la base d’un forfait annuel prévu à la   liste des produits et prestations (LPP)  de 39,48 € par œil appareillé. Le remboursement est calculé à 85% ou 100%  selon la situation de l’assuré.  

Pour les lentilles jetables, le forfait est versé : 

• soit dès la 1^ère facturation, si le montant facturé atteint 39,48€ ;
• soit en plusieurs facturations, jusqu’à concurrence de ce tarif.

Le remboursement des appareils auditifs

Pour permettre à davantage d’assurés de corriger leurs troubles de l’audition, la prise en charge des aides auditives (ou prothèses auditives) a évolué depuis le 1er janvier 2019. Pour les adultes, la prise en charge est assurée sur la base du tarif de la Sécurité sociale qui est fixée à 400 euros par prothèse, quelle que soit la classe de l’appareil.

La prise en charge des transports 

Pour permettre à la CRPCEN et au médecin conseil de procéder à l'étude et au remboursement de vos frais de transport, il convient de fournir la prescription médicale remplie (raison médicale du transport, moyen de transports prescrit et taux de prise en charge) ainsi que la facturation correspondante.
Les frais de transport peuvent faire l'objet d'un remboursement par la CRPCEN dans les cas énumérés par la législation sociale :

• transports liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l'hôpital) ; 
• transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports ; 
• transports en ambulance, lorsque l'état du patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance ; 
• transports de longue distance (plus de 150 km aller) ; 
• transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d'un même traitement).

Pour le remboursement de certains transports,  une demande d'accord préalable doit impérativement être soumise à l'examen du service médical de la CRPCEN avant la réalisation du transport. Il s'agit des transports dits longue distance, les transports en série et les transports en avion ou en bateau.

Pour les demandes de prise en charge des transports, nous vous recommandons : 

• de veiller à la conformité du remplissage du document, aux éventuels oublis, imprécisions ainsi que la lisibilité. En effet, toute omission entraîne des difficultés pour le traitement de votre demande. Aussi, il peut en découler un retard pour votre régularisation ou bien un refus.
• d’être précis dans les informations en lien à votre situation. Par exemple, si votre demande concerne la prescription médicale d’un transport au titre d’une affection de longue durée (ALD), veillez à ce que celle-ci soit déclarée et à jour.
• de préciser clairement les points de départ et d’arrivée de votre trajet ; 
• de préciser le motif de votre déplacement doit être succinctement mais clairement exposé par le médecin prescripteur.

À compter du 1^er août 2023, en application du décret no 2023-382 du 19 mai 2023 relatif à la participation des assurés sociaux aux frais de transport sanitaire, ce texte abaisse la valeur de ce taux de 85% à 75%, pour tous types de transports – hors transports urgents pré-hospitaliers –TUPH.

La CRPCEN prend en charge les frais médicaux (surveillance médicale, traitement en établissement thermal) qui sont pris en charge dans les conditions habituelles par l'Assurance maladie.

La CRPCEN, au titre de son action sociale, peut vous accorder sous condition de ressources une prise en charge des frais de transport et d’hébergement pour les cures thermales.

Ce support explicatif vous aide à mieux comprendre votre décompte maladie.

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