Les frais à votre charge
Lorsque vous effectuez des dépenses de santé, certains frais restent à votre charge :
• le ticket modérateur, qui correspond à la part non prise en charge par la CRPCEN ;
• la participation forfaitaire, qui s’applique sur tous les actes médicaux ;
• Le forfait patient urgence, applicable aux personnes qui se rendent aux urgences sans être hospitalisées ;
• la franchise médicale, qui concerne les prestations de pharmacie et d’auxiliaires médicaux ;
• le forfait hospitalier, qui correspond à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation.
QU' EST-CE QUE LE TICKET MODÉRATEUR ?
Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que la CRPCEN a remboursé sa part. Il peut être pris en charge par votre complémentaire santé. Le ticket modérateur s’applique à tous les soins et frais médicaux remboursables (consultation chez un médecin, achat d’un médicament sur prescription médicale, etc.).
Le montant du ticket modérateur varie selon :
- la nature du risque (maladie, maternité …) ;
- l’acte et le traitement ;
- le type d’affection ;
- le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
DANS QUELS CAS LE TICKET MODÉRATEUR PEUT-IL ÊTRE EXONÉRÉ ?
Afin de rendre accessibles les soins de santé au plus grand nombre, il existe des cas où le ticket modérateur peut être exonéré et où la CRPCEN prend en charge 100 % des frais de santé.
C’est le cas notamment pour :
- les frais de santé en cas de maternité (quatre derniers mois de grossesse) ;
- les soins en rapport avec une pathologie (ALD) prise en charge à 100 % ;
- les frais d’hospitalisation supérieurs à 30 jours.
Franchises médicales et participations forfaitaires : le montant restant à votre charge va augmenter.
Les participations forfaitaires et les franchises médicales sont des sommes qui restent à votre charge. Elles contribuent ainsi à la préservation de notre système de santé.
Deux décrets publiés au Journal officiel le 17 février 2024 revalorisent le montant de la participation forfaitaire sur les consultations et les actes médicaux, ainsi que celui des franchises médicales appliquées notamment aux médicaments et aux transports sanitaires.
Pour rappel, la participation forfaitaire est un montant que vous devez payer (quelle que soit la prise en charge par l’Assurance maladie et votre complémentaire santé) lors d’une consultation ou d’un acte réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste.
Quel est le nouveau montant des Participations forfaitaires ?
Le montant des participations forfaitaires va doubler à partir du 15 mai 2024.
Il sera alors de :
• 2 € pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste en ville ou à l’hôpital lors d'examens de radiologie, d’analyses de biologie médicale au lieu de 1 €.
Quel est le nouveau montant des franchises médicales ?
Le montant des franchises médicales va doubler à partir du 31 mars 2024. Il sera alors de :
• 1 € sur les boîtes de médicaments au lieu de 0,50 € ;
• 1 € pour les actes effectués par un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, psychomotricien, pédicure-podologue…) au lieu de 0,50 € ;
• 4 € sur les transports sanitaires (qui peuvent notamment être assurés par une ambulance, un véhicule sanitaire léger ou un taxi conventionné) contre 2 € jusque-là.
Aucune franchise médicale ne s'applique en revanche sur :
• les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation ;
• les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation ;
• les transports d'urgence.
Le niveau du plafond journalier des franchises médicales évolue également ; il s’agit du montant maximum que vous êtes susceptible de payer lorsque vous êtes confronté à plusieurs actes médicaux au cours d’une même journée. Ce plafond ne concerne que les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires.
À partir du 31 mars 2024, le plafond journalier des franchises médicales sera de :
• 4 € sur les actes effectués par un ou plusieurs auxiliaires médicaux au lieu de 2 € jusque-là ;
• 8 € sur les transports sanitaires (sachant qu'un aller-retour correspond à 2 trajets) au lieu de 4 €.
Les plafonds annuels restent, pour leur part, inchangés. Vous n’aurez pas à débourser plus de 50 € par an pour les franchises médicales, ni pour les participations forfaitaires.
IMPORTANT
Certains assurés de la CRPCEN vont prochainement recevoir par courrier de la Caisse un avis de somme à payer concernant le montant des franchises et des participations forfaitaires restant dû.
Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant (vous ne faites pas l’avance de vos frais de santé) et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises sont à régler directement à la CRPCEN.
Les règlements se feront uniquement par chèque, selon les modalités figurant sur l’avis de sommes à payer qui vous sera adressé prochainement.
Ce forfait représente votre participation financière liée aux frais d’hébergement entraînés par votre hospitalisation pour tout séjour supérieur à 24 heures (y compris le jour de sortie) dans un établissement hospitalier public ou privé.
Ce forfait s’élève à :
- 20 euros par jour en hôpital ou en clinique;
- 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
en CAS D’AVANCE DES FRAIS
La franchise médicale et la participation forfaitaire sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements.
Sur le relevé de remboursement de la CRPCEN figurent chaque franchise médicale et chaque participation forfaitaire prélevées, leur montant, la date et la nature de l’acte auquel elles se rapportent ainsi que le bénéficiaire concerné.
en CAS DE TIERS-PAYANT (SANS AVANCE DES FRAIS)
La franchise médicale et la participation forfaitaire seront déduites ultérieurement lors d’un prochain remboursement quel qu’il soit (consultation, soin, examen biologique, acte infirmier, transport…) ou des prestations en espèces (indemnité journalière, pension d’invalidité etc.) pour vous-même ou vos ayants-droits (enfant, conjoint…).
Il y aura donc un décalage entre la date de l’acte auquel la participation d’1 euro se rapporte et le moment où la déduction correspondante apparaîtra sur votre relevé. Vos relevés de remboursement de soins précisent systématiquement la date et la nature de l’acte auquel elle se rapporte.
A NOTER
La participation forfaitaire et la franchise sont chacune plafonnée à 50 euros par année civile et par bénéficiaire de l’Assurance maladie, assuré ou ayant droit. Il existe donc deux plafonds annuels de 50 euros.
Depuis le 1er janvier 2022, les personnes qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et qui sortent des urgences sans être hospitalisées doivent régler un « forfait patient urgences (FPU) » d’un montant de 19,61 € qui peut être pris en charge par une mutuelle.
Pour certaines personnes, le FPU est minoré et son montant passe à 8,49 €.
Le FPU minoré concerne :
• les personnes en affection de longue durée (ALDAffection de longue durée
) ;
• les bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité inférieure à deux tiers.
Enfin, pour certaines personnes, le FPU n’est pas à payer lors d’un passage aux urgences. Il s’agit des personnes suivantes :
• femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité ;
• bénéficiaires d’une pension d’invalidité ;
• bénéficiaires de prestations suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ayant une incapacité au moins égale à deux tiers ;
• assurés mineurs victimes de violences sexuelles ;
• nouveau-nés de moins d’un mois ;
• donneurs d’organe ;
• titulaires d’une pension militaire d’invalidité ;
• victimes d’actes de terrorisme ;
• bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME) ;
• personnes écrouées.
Source Ameli.fr
Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 24 euros. Quels sont les actes concernés et ceux qui ne le sont pas? Quelles sont les personnes exonérées ? Le point sur les modalités d’application.
Les actes concernés par la participation forfaitaire de 24 euros
La participation forfaitaire de 24 euros s’applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.
Cas particuliers :
- Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d’une même consultation, leurs tarifs peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 24 euros s’appliquera dès lors que le tarif résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 120 euros.
- Lorsque plusieurs actes d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros sont effectués par le même praticien au cours d’une même consultation, la participation forfaitaire de 24 euros ne s’applique qu’une seule fois.
- En cas d’hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique), lorsqu’un ou plusieurs actes d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 24 euros ne s’applique qu’une seule fois par séjour, pour l’ensemble des frais d’hospitalisation.
Comment régler la participation forfaitaire de 24 euros ?
Vous devez régler directement la participation forfaitaire de 24 euros dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la participation forfaitaire de 24 euros si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.
À noter : vous n’avez pas à régler la participation forfaitaire de 24 euros si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État (AME), ou du régime d’Alsace-Moselle. Elle est prise en charge dans le cadre de ces dispositifs.
Les actes non concernés par la participation forfaitaire de 24 euros.
Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 24 euros et sont pris en charge à 100 %.
Il s’agit notamment :
- des actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros ;
- des frais de transport d’urgence, en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ainsi que les frais de transport en cas d’hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ;
- des frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d’hospitalisation à domicile, entre l’établissement et le domicile ; des frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif.
Les personnes exonérées
Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 24 euros, notamment :
- les personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire;
- les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité;
- les personnes titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité;
- les personnes titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse;
- les personnes titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre);
- les personnes titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées;
- les personnes titulaires d’une rente accident du travail - maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit;
- les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle;
- les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement;
- les nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance;
- les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif;
- les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
- les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérant, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins;
- les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.